Základní vzor žádosti o poskytnutí dotace v rámci Specifického cíle 1.2
Výměna nevyhovujících spalovacích zdrojů na pevná paliva v domácnostech
Výzva č. 
Zařazení žádosti do programu 
1. Číslo žádosti		
2. Kraj 		
3. Název programu	Operační program Životní prostředí 2021–2027	

Žadatel*
4. Jméno žadatele	5. Příjmení žadatele	6. Rodné číslo
(nepovinný údaj)	7. Datum narození	

8. Důchodce pobírající starobní nebo invalidní důchod 3. stupně	9. Příjemce dávek v hmotné nouzi nebo příspěvku na bydlení (v období od 1. 1. 2022)	

ANO/NE	ANO/NE	

10. Doloženo doklady	
	
*	vlastník/spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, bytové jednotky bytového domu
*	spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, popř. vlastník bytové jednotky v rodinném domě, a to za předpokladu písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětném rodinném domě,
*	v případě vlastnictví rodinného domu/stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden z manželů za předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětné nemovitosti.

Místo trvalého pobytu žadatele
11. Ulice	12. Číslo popisné	13. Číslo orientační	
			
14. Obec	15. Část obce	16. PSČ	
			
Bydliště žadatele
17. Ulice	18. Číslo popisné	19. Číslo orientační	
			
20. Obec	21. Část obce	22. PSČ	
			
Kontakt
23. Telefon	24. E-mail	
		
Kontaktní adresa
25. V případě adresy místa trvalého pobytu odlišného od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu:	
	
Předmět žádosti o podporu
26. Označení	27. Typ opatření (výdaje) 	28. Cena
(Kč s DPH)	29. Kód SVT	30. Zatrhněte realizovaná opatření (výdaj)	
A3a	Kotel výhradně na biomasu – ruční přikládání				
A3b	Kotel výhradně na biomasu – automatické přikládání				
B	Tepelné čerpadlo				
D	Otopná soustava		-		
D1	Akumulační nádoba		-		
31. Celková cena projektu (Kč s DPH)		

Místo realizace (identifikace nemovitosti, kde bude realizována výměna kotle)
32. Ulice 	33. Číslo popisné	34. Číslo orientační	
			
35. Obec 	36. Část obce	37. PSČ	
			
38. Počet bytových jednotek		39. Číslo listu vlastnictví
        nemovitosti		
40. Číslo parcely zastavěné nemovitosti 		41. Katastrální území		
42. Plocha vytápěných obytných místností (m2)		

43. Na adrese je provozována podnikatelská činnost – stručně popište provozovnu

	Ano   	
Účelové určení dotace, cíl a popis projektu 
44. Popis stávajícího kotle 	
Typové označení kotle
(Výrobní číslo)		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Konstrukce kotle	Prohořívací (převážně litinové)		
	Odhořívací (převážně ocelové)		
	Zplyňovací		
Třída kotle 
	1.	třída		
	2.	třída		
	Není známo		
Druh používaného paliva (resp. paliv) a zdroje energie	Odhad podílu (v %) jednotlivých paliv a zdrojů energie na pokrytí tepelné potřeby budovy (včetně ostatních zdrojů, např. elektrokotle, plynové kotle, přímotopy, kamna apod.). 	
Dřevo 			
Černé uhlí			
Hnědé uhlí			
Zemní plyn 			
Elektřina 			
Soustava zásobování tepelnou energií			
Jiné (uveďte) 			
Součet podílů jednotlivých paliv a zdrojů energie	100 % 	

Seznam požadovaných dokumentů předložených společně se žádostí*:
Fotodokumentace stávajícího kotle napojeného na otopnou soustavu a komínové těleso. 		
Kopie dokladu o kontrole technického stavu a provozu spalovacího stacionárního zdroje na pevná paliva o jmenovitém tepelném příkonu 10-300 kW včetně, sloužícího jako zdroj tepla pro teplovodní soustavu ústředního vytápění. 		
Písemný souhlas spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu k realizaci nového zdroje tepla a dalších souvisejících opatření v rodinném domě/trvale obývané stavbě pro rodinnou rekreaci/bytové jednotce bytového domu, a to v případě více spoluvlastníků rodinného domu/trvale obývané stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky bytového domu. 		
Písemný souhlas druhého z manželů v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky/stavbě pro rodinnou rekreaci nebo podílu na nich v rámci společného jmění manželů a písemný souhlas ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětné nemovitosti/bytové jednotce k nákupu, instalaci a provozování nového kotle.		
Doklady prokazující trvalé bydlení ve stavbě pro rodinnou rekreaci		
Doklady prokazující přijatelnost fyzické osoby k podpoře z pohledu výše příjmů (Potvrzení o důchodu, potvrzení o pobírání příspěvku na bydlení).
		
Další přílohy definované příslušným krajem dle jeho individuálních potřeb, souvisejících s nastavením přidělování podpory. 		
* zaškrtněte dokumenty, které předkládáte k žádosti
Žadatel podpisem žádosti vyjadřuje souhlas s případnou budoucí kontrolou předmětu dotace a podmínek přidělení dotace v případě jejího přiznání, a to včetně nutnosti zpřístupnění nového zdroje tepla a všech prostor, kde byly realizovány investice zahrnuté do celkových uznatelných nákladů. (Podrobnosti budou stanoveny v příslušné smlouvě o poskytnutí dotace).

Dále bude nutné doplnit texty čestného prohlášení.
Žadatel prohlašuje:
že uvedl všechny osoby, které tvoří jeho domácnosti k datu podání žádosti o podporu
že skutečnosti uvedené v žádosti jsou platné k datu podání žádosti o podporu

V	Dne 	

								.................................................................
Jméno a podpis žadatele
										(resp. oprávněné osoby)